INFORTUNI, INCIDENTI, NON CONFORMITÀ, AZIONI CORRETTIVE ED AZIONI PREVENTIVE - IL MODELLO “SBAGLIANDO S’IMPARA”

 

SCOPO

Definire i criteri per la gestione di infortuni o malattie o decessi, mancati infortuni (near miss), incidenti, non conformità, anche comportamentali, e per la definizione e gestione delle azioni conseguenti, secondo le linee guida UNI/INAIL. La rilevazione e l’ analisi delle situazioni di non conformità, anche comportamentali, degli incidenti e degli infortuni o malattie o decessi è elemento centrale per il corretto funzionamento del sistema. Il coinvolgimento del personale nell’analisi delle cause e nella ricerca delle soluzioni, oltre che l’individuazione dei soggetti responsabili delle azioni preventive e correttive e dei tempi per la loro realizzazione, rappresentano uno degli elementi cardine del SGSL.

 

L’organizzazione deve individuare le procedure affinché siano definite le responsabilità e autorità per analizzare e gestire detti eventi. Lavorare in condizioni controllate significa che le attività critiche sono oggetto di monitoraggio e nel caso in cui si verifichino situazioni difformi da quanto pianificato, vengano intraprese azioni per tornare a condizioni conformi e per evitare situazioni pericolose o d’emergenza.

 

OBIETTIVI E RISULTATI ATTESI

Infortuni o malattie o decessi , mancati infortuni ( near miss), incidenti e non conformità, anche di tipo comportamentale, devono essere rilevati e indagati. L’incidente occorso ed altre simili

circostanze devono essere analizzati per identificarne le cause primarie (determinanti) ed i fattori che hanno influenzato le conseguenze (modulatori).

Il resoconto dell’indagine, con evidenziate le cause primarie, i fattori che vi hanno contribuito e le misure correttive, deve essere presentato alla dirigenza, per consentire di attuare e documentare le misure proposte per il trattamento. L’obiettivo di un’indagine è quello di prevenire il ripetersi dell’evento dannoso ad essa correlato, identificandone le circostanze e rivelandone le cause primarie e i fattori che vi hanno contribuito. Identificare e correggere una causa può, inoltre, prevenire altri incidenti, apparentemente non ad essa collegati.

 

ELEMENTI DI SISTEMA

L’indagine deve essere condotta il più presto possibile a seguito del verificarsi dell'evento dannoso. L’organizzazione deve dotarsi di una procedura che preveda:

- l’acquisizione iniziale dell’evento sicura e tempestiva nonché utile per la gestione del rischio, a prescindere dagli obblighi di natura amministrativa imposti dalla legislazione vigente (DPR n.124 30/06/1965 ”testo unico assicurazione obbligatoria infortuni sul lavoro e malattie professionali” e s.m.i.) e fare in modo che tutti gli “attori della sicurezza” (dirigenti, preposti, lavoratori, RLS, RSPP, MC, ecc.) siano vincolati all’impiego di tale strumento. Ove necessario e/o possibile occorre prevedere la raccolta di notizie specifiche sull’evento anche diverse ed eccedenti quelle minime richieste dalla citata normativa vigente anche riferite dalla eventuale vittima. Tale comunicazione potrebbe essere implementata con appositi modelli predisposti dal RSPP ed immediatamente disponibili ai lavoratori; L’intervista ai lavoratori coinvolti nell’evento e a tutti i testimoni per scoprire le circostanze che lo hanno determinato e i fattori che vi hanno contribuito (fattore, umano, ambientale, macchine e attrezzature, etc.), includendo diversi giorni precedenti,

- l’esame del luogo dell’evento e l’identificazione dei fattori ad esso associati,

- interviste ad altro personale, ove necessarie a circostanziare l’evento,

- la compilazione dei moduli di registrazione da parte di un soggetto formato (es. preposto) e l’analisi è condotta dal RSPP in collaborazione con il preposto ed il dirigente e con la partecipazione dei lavoratori coinvolti.

 

La relazione finale dovrebbe includere:

1. una sintesi che illustra gli avvenimenti salienti dell’evento;

2. un racconto dettagliato (descrizione) delle circostanze dell’evento;

3. l’analisi e i commenti che conducono alle conclusioni o risultanze, stabilendone la/e cause primarie che hanno determinato l’evento, e, in caso di infortunio o malattia o decesso, i fattori che hanno modulato gli eventuali danni fisici, 4. indicazioni immediate ed a lungo termine mirate a prevenire eventi similari e a correggerne le cause d’origine.

 

Il coinvolgimento del personale nell’analisi delle cause e nella ricerca delle soluzioni, oltre che

l’individuazione dei soggetti responsabili delle azioni preventive e correttive e dei tempi per la loro realizzazione, richiede una adeguata azione formativa per il trasferimento delle competenze necessarie alla rilevazione e alla descrizione dell’evento nonché all’individuazione all’adozione e monitoraggio di efficacia delle misure correttive.

 

A tal fine l’organizzazione deve individuare le procedure affinché siano definite le responsabilità e autorità per analizzare e gestire detti eventi, nonché deve assicurare l’adeguata formazione (vedi dopo programma di formazione sul modello multifattoriale per l’individuazione delle cause e la descrizione della dinamica infortunistica) sugli strumenti e metodologie utilizzate a tale scopo.

 

DOCUMENTAZIONE DI RIFERIMENTO

- BS OHSAS 18001:2007

- linee guida UNI INAIL 2001

- modulistica di registrazione

- linee guida per l’applicazione della metodologia di analisi infortuni/incidenti(INFOR.MO.)

- software per la gestione integrata del metodo INFOR.MO.

 

RUOLI E RESPONSABILITÀ

 

Direttore Generale

- Approva le procedure di sistema elaborate dal RSGSL.

 

Dirigenti Delegati, Dirigenti e Preposti

- Collaborano con il RSGSL per la predisposizione del processo “gestione delle non conformità, infortuni o malattie o decessi, mancati infortuni incidenti”.

- Assegnano le risorse necessarie per l’effettuazione del processo.

- Valutano i risultati (analisi e proposte di trattamento) e autorizzano il trattamento.

- Predispongono le azioni conseguenti.

- Attuano il piano esecutivo del trattamento.

 

RSGSL

- Organizza la procedura “gestione delle non conformità, infortuni o malattie o decessi, mancati infortuni incidenti” selezionando il personale coinvolto nelle fasi operative della stessa.

- Assegna le tempistiche di effettuazione dell’attività.

- Predispone il piano esecutivo del trattamento (attività specifiche, scadenze e persone responsabili della fase).

 

RSPP

Collabora con il RSGSL.

Raccoglie i dati scaturiti dall’indagine, procede all’analisi e valuta il trattamento, coadiuvato dal preposto e ne dà comunicazione al RSGSL.

Gestisce le comunicazioni con le strutture coinvolte e con i dirigenti delegati, dirigenti, i preposti, gli RLS e i lavoratori.

 

RLS

- È informato sull’andamento infortunistico.

 

MECCANISMO DI VERIFICA

Per l’effettuazione della verifica verranno definiti e presi a riferimento i principali indicatori qualiquantitativi di prestazione, atti a verificare il sistema sia in termini di efficacia che di efficienza, sia per valutarne il livello di realizzazione e di mantenimento.

Allo scopo diventano significativi gli indicatori maggiormente rappresentativi, fra cui:

 

Indicatori di esito

- numero quasi incidenti per unità temporale, per reparto, per mansione

- numero incidenti per unità temporale, per reparto, per mansione

- infortuni o malattie o decessi (indice di frequenza, indice di gravità) per unità temporale, per

reparto, per mansione, se si applica l’analisi delle dinamiche con metodologie multifattoriali:

- numero delle segnalazioni

- numero delle segnalazioni trattate

- numero delle azioni correttive proposte

 

Indicatori di processo

- registrazione degli eventi secondo metodologie di analisi multifattoriale per l’individuazione delle cause (es. INFOR.MO.)

- responsabile della registrazione

- capacità di descrizione dell’ evento

- capacità di individuare i fattori causali

- individuazione azioni preventive e correttive aperte nelle verifiche interne ed esterne per unità temporale o per reparto

- efficacia delle azioni correttive attuate

 

Indicatori di costo

- diretti

- indiretti.